Svenska McKenzieinstitutet

FYSIOTERAPI 2017 - Referat utbildningsdag MDT- och Reumatologisektionen 2017-10-27 

“Inflammatorisk eller mekanisk ryggsmärta- att differentiera och behandla” 

Vad innebär inflammatorisk ryggsjukdom? 

Reumatolog och överläkare Eva Klingberg, reumatologkliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset, inledde dagen med en föreläsning om spondartriter (Spa) generellt samt ankyloserande spondylit (AS) specifikt.  

Spondartriter (Spa) är en grupp av sjukdomar som inkluderar Psoriasisartrit, Juvenil spondartrit, AS, reaktiv artrit (efter infektioner ex salmonella) och inflammatorisk tarmsjukdoms associerad artrit. Dessa sjukdomar har liknande symptom med gemensamma riskgener. Vanligt förekommande är inflammatorisk ryggsmärta, ögoninflammation, entesiter (inflammation i senfästen och ligamentfästen). 90 % av patienterna med AS är HLAB 27 positiva. Dock är ca 9 % av Sveriges befolkning HLAB27 positiva och endast 5 % av dessa får AS. Således är HLAB 27 inget bra prov att använda isolerat för att diagnosticera AS.

Typisk ryggsmärta vid ankyloserande spondylit (AS)

  1. Börjar före 40 års ålder
  2. Smygande debut
  3. Bättre av rörelser
  4. Inte bättre av vila
  5. Nattlig smärta- blir bättre när man stiger upp.

Om 4 av 5 kriterier uppfylls, är inflammatorisk ryggsjukdom trolig och skäl finns för vidare utredning. Som tillägg till ovanstående punkter kan patienterna uppleva morgonstelhet och ha mycket god effekt av NSAID. Vanligt förekommande hos AS – patienter är perioder med plötslig, akut, gluteal smärta som medför hälta under några dagar och som sedan försvinner spontant.

Symptom från andra delar av kroppen vid AS:

  • Senfästesinflammationer ffa Achilles, plantar fascit. 
  • Ledinflammationer: oftast stora leder ex knä, höft till skillnad från RA där inflammation i händer och tår är vanligare.
  • Iriter: Rodnad närmast iris samt smärta vid pupillsammandragningar som när patienten tittar in i ljus. Skall snarast behandlas av ögonläkare för att undvika bestående skador.
  • Psoriasis, Aortaklaffinsufficiens, tarminflammationer, osteoporos och kotfrakturer är andra förekommande besvär.

Kotfrakturer, som ofta lokaliseras till bakre delen av kotbågen, är underdiagnostiserade hos AS patienter pga svårigheter att se förändringar på rtg. MRT eller CT rekommenderas vid trauma för denna patientgrupp.  En helt ankylotisk kotpelare beter sig som ett enda långt rörben och har därför svårt att ta upp rörelseenergi. Trots bennybildning kan skelettet vara osteoporotiskt. Patienterna kan därför få kotfrakturer och både ryggmärg och nervrötter kan skadas vilket ger kraftiga neurologiska symptom. Därför poängterar Eva Klingberg att dessa patienter skall hanteras med varsamhet och undvika trauma och ryck, mycket viktigt att inte manipulera patienter med AS!

MRT med specifik avbildning av SI leder ställer diagnosen via att avbilda benmärgsödem. Vanlig MRT ländrygg räcker således inte.  Förändringarna kan ses redan några månader efter symptomdebut och patienten behöver inte vara i ett skov för att se förändringar på MRT.

Behandling: träning och läkemedel, lika viktigt med båda. 

Läkemedel: NSAID, lokala injektioner i SI leder, biologiska läkemedel (Anti –TNF). Biologiska läkemedel har god effekt på inflammationsparametrar och benmärgsödem, men tyvärr ingen stor effekt på bennybildning.

Fysioterapeutisk undersökning: mekanisk VS inflammatorisk ryggsmärta

Annelie Bilberg och Gunilla Limbäck Svensson, specialistfysioterapeuter och medicine doktorer, Sahlgrenska universitetssjukhuset fortsatte dagen med föreläsning om skillnad mellan inflammatorisk och mekanisk ryggsmärta.

Gunilla beskrev MDT undersökning samt hur mekanisk ryggsmärta påverkas av olika belastningar, positioner samt rörelser. Inflammatorisk ryggsmärta har en tendens att gå mer i skov och ha bättre och sämre perioder.  Den nedersta delen av MDT statusets framsida betonades, då vi som fysioterapeuter kan vara första instans och därför bör vara extra vaksamma på röda flaggor. 

Gunilla fortsatte att förklara hur den preliminära diagnosen bekräftas eller förkastas vid undersökning med upprepade rörelser och förklarade begrepp som centralisering, riktningspreferens och MDT´s olika klassifikationer. Vid mekanisk ryggsmärta kan eventuell riktningspreferens användas för att guida patienten i att hantera sina besvär samt behandla sin smärta med övningar.

Vid kvarstående misstanke om inflammatorisk ryggsjukdom beskrev Annelie Bilberg specifik klinisk undersökning med ryggmätning enligt BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index), bröstkorgsrörlighet, palpation AC led, sternoclavicular samt costalleder, costovertebraleder, vertebralt, SI leder. För screening av förekomst av entesiter rekommenderades MASES index. Smärtprovokationstest SI led kan utföras där minst 3/5 positiva test kan indikera engagemang i SI-led. 

Vid misstanke om inflammatorisk ryggsjukdom bör patienten remitteras till reumatologklinik. Inom Västragötalandsregionen finns SpA ansvariga fysioterapeuter på länssjukhusen och Sahlgrenska Universitetssjukhuset som kan kontaktas för rådgivning.  Annelie betonade att inte avvakta med fysioterapeutiska insatser i väntan på Reumatologbesök då väntetiden ibland kan vara lång.

Patientdemonstration av MDT-undersökning

MDT lärare Thomas Cullhed demonstrerade patientundersökning enligt MDT av en 24 årig kvinna med låglumbal/sacral ryggsmärta samt smärta i båda höfter. Ingen tydlig riktningspreferens fanns i anamnesen. Intressant patientfall som hade en mekanisk ryggsmärta som initial verkade ha en positiv respons av flexion. Efter vidare testning var effekten dock markant bättre av upprepad extension och patienten skickades hem med detta som hemövning. 

Traditionell fysioterapeutisk behandling vid SpA

Leg fysioterapeut Anette Tellander, Skaraborgs sjukhus Skövde föreläste om fysioterapeutiska åtgärder och uppföljningar vid inflammatorisk ryggsjukdom. Hon betonade vikten av strukturerad träning då medicinering inte påverkar den fysiska funktionen. Träning kan ses som medicin som behöver doseras rätt och tas regelbundet för att få effekt. Fysioterapi skiljer sig i de olika skeendena av sjukdomen. Patienter med nydiagnostiserad sjukdom är i behov av uppföljning samt ökad kunskap om sin sjukdom. Patienter med aktiv sjukdomsbild behöver punktinsatser ex smärtlindring, självmobilisering samt hjälp med att anpassa träningen. Patienter med stabil sjukdomsbild rekommenderas fortsatt träning av rörlighet, styrka samt kondition för att bibehålla eller öka prestationsförmåga. Oftast fungerar egenvård utmärkt i den sistnämnda gruppen. För utvärdering kan olika självskattningsformulär användas. Dessa kan laddas ned från www.srq.nu. Anette avslutade med att säga att detta är en patientgrupp att prioritera då dom är unga (ofta en känslig period i livet), är kroniker, har en risk för ökad samsjuklighet samt att dom oftast har god effekt av fysioterapeutiska insatser vid olika faser.

MDT vid SpA

Dagens sista föreläsning hölls av Eva Ekesbo, leg fysioterapeut/ergonom, om hur MDT kan användas för patienter med inflammatorisk ryggsmärta. MDT kan användas både i diagnostiskt och i behandlande syfte vid AS. Hållningsträning, som MDT fokuserar på, är viktigt för AS patienten. MDT inkluderar enkla övningar som patienten kan göra under dagen för att upprätthålla sin rörlighet.

Mekanisk ryggsmärta kan vara minst lika vanligt hos AS patienter som hos normalbefolkningen. Om man kan skilja på inflammatorisk och mekanisk smärta, så ses bättre resultat och patienten har fler verktyg att hantera smärta och funktion. MDT övningar är enkla att göra och kan passas in i vardagslivet. McKenzies tankar om hållningskorrigering, ofta med svankstöd, passar bra in i denna patientgrupp. 

Sammanfattat av: Anders Bengtsson, leg fysioterapeut. Diploma MDT.

Belastningens betydelse för nackrelaterade symptom

Eva Ekesbo, leg fysioterapeut/ergonom, cred. MDT höll en föreläsning om belastningens betydelse för nackrelaterade symptom. Hon har lång erfarenhet som fysioterapeut och har examen i OMT II och MDT. 

Eva berättar att hon märkte att någonting förändrades i hennes kliniska vardag. Det blev plötsligt mycket vanligare med nackrelaterade symptom. Året var 2012 och det var året då smartphones blev allt vanligare. Plötsligt började många lägga till timmar på sin telefon utöver det man redan lade vid datorskärmen. En hög belastning över tid ger en överbelastning.  

Eva visade flera bilder på människor som i sin vardag på något vis kollar på en skärm. Det var slående hur många som har sitt huvud i en protraherad ställning. Symptom som är vanliga vid frekvent protraktion är nackvärk, intraskapulär värk, värk ut mot skuldra och arm men även impingement i axlar. 

Det nya med smartphones är att nacken hamnar i både låg- och högcervikal flexion och det orsakar ett antal ”nya” symtom. Ökad förekomst av huvudvärk, fokal huvudvärk, tinnitus, yrsel, klumpkänsla i halsen, domning i ansikte, synbortfall, tand-/käksmärta och käkledssmärta.
Hon nämner Activity Based Work, där man inte har en fast arbetsplats, som en bov i belastningsproblematiken. Det tar tid för medarbetare att installera sig vid ett ledigt skrivbord. Istället sitter många i soffor, konferensrum och likande och arbetar istället. Det ger många stunder med belastande arbetsställningar och en kraftigt försämrad ergonomisk arbetsmiljö. Det är enligt Eva inte längre frågan OM man får nackrelaterade symtom utan NÄR. Dessa ”nya” symtom ger upphov till många onödiga utredningar då vården inte förstår att de är belastningsorsakade, ökade väntetider, minskad produktivitet, ökade sjukskrivningar och lidande. Allt detta orsakat av FELBELASTNING inte sjukdom. 

Eva går sedan igenom ett antal patientfall. Vi får höra detaljer ur anamnesen, fynd vid undersökningen samt vad som gjordes i behandlingen. Exempel: 50 årig kvinna med nacksmärta och huvudvärk sedan 9 månader som varit hos läkare, fysioterapeut för styrketräning samt kiropraktor 16 ggr utan att förbättras. Genom undersökning och behandling enligt MDT samt ergonomiska råd blev hon smärtfri inom tre veckor.

En 11 årig pojke med frekvent huvudvärk sedan 2 år tillbaka spelade på sin dator 2 timmar/dag. Dessutom använde han Skype och spelade på mobilen. I undersökningen framkom inskränkt rörlighet i nacken, både i rotation och lateralflexion. Efter test med retraktion med kraft x 25 eliminerades huvudvärken och ROM normaliserades.

53 årig kvinna med kraftig tinnitus sedan ett år tillbaka och plötslig dövhet på ena örat. Hon hade sovit sittandes under ett års tid pga att tinnitusen blev kraftigare då hon låg ner. Hon var utredd av två allmänläkare, två ÖNH-läkare samt MR. H0n hade även gått hos kiropraktor i 6 mån utan förbättring. Undersökningen visade flekterad bröstrygg och protraherad nacke samt inskränkt rörlighet i nacken och bröstrygg.  Vid test med retraktion nacke och extension bröstrygg ökade ROM markant i nacke och bröstrygg och tinnitusen minskade. Dessa två övningar blev hemövningar och efter 6 dagar hade tinnitusen minskat så mycket att hon kunde ligga ner och sova.  Övriga åtgärder var ny stol på arbetet, ergonomisk anpassning med centrerad mus, underarmsstöd, skärmhöjdsjustering plus att hon fick lära sig att hålla mobilen i ögonhöjd.

Eva informerade om hur en bra datorarbetsplats ser ut:

  • skrivbord i armbågshöjd
  • skärmens ovankant i ögonhöjd
  • stol med rak rygg och bra svankstöd
  • rätt belysning och ljusförhållanden
  • centrerad mus
  • dokumenthållare 

Take-home-message:

  • Fråga alltid patient med symptom från nacke om skärmhöjd och frekvens av mobil/pad-användning. 
  • Ergonomisk förändring är oftast nödvändig för att få ett lyckat resultat av behandlingen. 
  • Se hur belastningsförändring påverkar symtomen. 
  • Svankstöd är ofta till stor hjälp för minskad belastning. 
  • Glöm inte bröstryggsrörligheten. 
  • Men framförallt: patologisera inte belastningsorsakade symptom. 

Sammanfattad av Mark Aarts, Leg Fysioterapeut cert. MDT.